Анкета пациента

Онлайн-оформление позволяет сберечь до 20 минут при первом визите в клинику.

Мы ценим Ваше время!

Клиника:

Пациент:

Пол:

Документы, удостоверяющие личность:

Тип документа

Контактный телефон и адрес эл. почты

Адрес регистрации:

Город, район, субъект РФ

Являюсь законным представителем/опекуном пациента

Не забудьте взять с собой документ, удостоверяющий личность

Не забудьте взять с собой документ, удостоверяющий личность